一、委托人信息

二、被服务人 / 患者信息

三、受托人信息

如本授权书未能逐一事先填写受托人具体姓名的，由维拉到家在本授权范围内指派具体服务人员承担受托事务，本人对此予以认可。

四、授权事项

本人现自愿委托受托人，在法律法规及医院相关规定允许范围内，代为办理与被服务人就医相关的下列非诊疗类事项（在 □ 内打 ✓ 或圈选）：

五、授权声明与责任确认

1. 本人确认已如实提供被服务人的身份信息、就诊信息及与委托事项相关的必要情况，保证不存在故意隐瞒或虚假陈述。如因本人提供虚假或不完整信息造成后果，将由本人自行承担全部责任。
2. 本人充分理解：
   1. 受托人代办的事项主要为挂号、缴费、取药、取报告、病历复印、探视等事务性手续；
   2. 受托人及维拉到家平台不具备、也不得代行医院医生的诊断、治疗、用药决策等职能，不参与医疗决定；
   3. 各类诊疗方案、用药安排、手术与否及其风险，均应由医院及其医务人员与患者本人 / 法定监护人直接沟通确认。
3. 本人明确知晓：
   1. 授权受托人代为领取药品、检验报告、病历资料等，仅是"代领"行为，并不代表对相关内容的理解、解释或认可；
   2. 本人及 / 或被服务人应自行向主诊医生或医院就相关资料进行必要的咨询与确认；
   3. 在法律法规允许的范围内，因疾病本身进展、医疗行为固有风险、医院制度变更等原因导致的任何不利后果，不应归责于受托人或维拉到家平台。
4. 本人确认：
   • 受托人在本授权范围内以本人名义所实施的合法有效的代办行为及后果，均由本人自行承担；
   • 如受托人在办理过程中存在明显超出医院制度或法律规定的行为，本人保留向维拉到家平台和有关部门投诉 / 追责的权利。
5. 本授权书仅用于证明本人对于代为办理相关手续之授权，不构成对医院任何诊疗行为的免责或责任豁免文书。
6. 本人亦知晓并同意：
   • 维拉到家作为平台，有权在合理范围内查验、留存本授权书或等效电子凭证；
   • 维拉到家可依据本授权书内容，将必要信息告知实际提供服务的陪诊师 / 护理师，用于履行本授权范围内的委托事项。

六、授权期限及撤销

1. 本授权书有效期限为：

   自 __________ 年 ______ 月 ______ 日 __________ 时 起

   至 __________ 年 ______ 月 ______ 日 __________ 时 止。

   如需长期授权，可填写："自 __________ 年 ______ 月 ______ 日起至 __________ 年 ______ 月 ______ 日止（最长期限不宜超过一年）"。

2. 在授权期限内，本人如需提前撤销本授权，应通过以下方式之一向维拉到家明确提出：
   • 向平台客服 / 官方微信发出书面（文字）撤销通知；
   • 补签载明"撤销授权"内容的新书面文件。

   维拉到家及受托人在合理时间内收到并确认撤销通知后，应停止基于本授权书开展新的代办事项。撤销前已在办理中的事项，如无法即时终止的，由本人与平台协商处理。

七、信息与隐私保护

1. 本人同意维拉到家及受托人，在本授权范围内合理使用本人及被服务人的相关信息（包括身份信息、就诊信息、联系方式等），仅用于办理上述委托事项及必要记录。
2. 维拉到家及受托人应依法履行保密义务，除法律法规另有规定或有权机关要求外，不得向无关第三方泄露相关信息。

八、本人确认

本人已认真阅读本委托授权书全部内容，对授权事项、风险提示及责任承担条款均已理解，无重大误解或被迫情形，系在自愿、知情的基础上作出本授权。